測斜管安裝埋設檢驗簽證表
承建單位： 合同編號：
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單位工程名稱 |
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分部工程名稱 |
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分項工程名稱 |
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單元工程名稱及編碼 |
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儀器名稱 |
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設計編號 |
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埋設安裝部位 |
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儀器型號 |
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儀器埋設高程 |
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儀器埋設樁號 |
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安裝日期 |
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驗收內容 |
驗收意見 |
備注 |
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1 |
儀器規格、型號 |
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2 |
鉆孔孔徑、孔深 |
符合儀器出廠指標 |
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3 |
鉆孔孔傾斜角度 |
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4 |
儀器埋設安裝位置 |
按設計圖紙執行 |
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5 |
現場安裝記錄 |
完好 |
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6 |
其他 |
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承建 單位 檢驗 意見 |
□優良 □合格 初檢： 日期： 年 月 日 |
監理 機構 簽證 意見 |
□優良 □合格 監理機構： 簽證人： 日期： 年 月 日 |
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□優良 □合格 復檢： 日期： 年 月 日 |
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□優良 □合格 終檢： 日期： 年 月 日 |
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