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單位工程名稱

分部工程名稱

分項工程名稱

單元工程名稱及編碼

儀器名稱

設(shè)計編號

埋設(shè)安裝部位

儀器型號

儀器埋設(shè)高程

儀器埋設(shè)樁號

安裝日期

驗收內(nèi)容

驗收意見

備注

1

儀器規(guī)格、型號

2

鉆孔孔徑、孔深

符合儀器出廠指標

3

鉆孔孔傾斜角度

4

儀器埋設(shè)安裝位置

按設(shè)計圖紙執(zhí)行

5

現(xiàn)場安裝記錄

完好

6

其他

承建

單位

檢驗

意見

□優(yōu)良     □合格

初檢：

 日期：    年     月    日

監(jiān)理

機構(gòu)

簽證

意見

□優(yōu)良     □合格

監(jiān)理機構(gòu)：

簽證人：

日期：    年     月    日

□優(yōu)良     □合格

復(fù)檢：

 日期：    年     月    日

□優(yōu)良     □合格

終檢：

 日期：    年     月     日